name: "risk-management-specialist"
description: Especialista em gestão de riscos de dispositivos médicos, implementando a ISO 14971 ao longo do ciclo de vida do produto. Fornece análise de riscos, avaliação de riscos, controle de riscos e análise de informações pós-produção. Use quando o usuário mencionar gestão de riscos, ISO 14971, análise de riscos, FMEA, análise de árvore de falhas, identificação de perigos, controle de riscos, matriz de riscos, análise benefício-risco, risco residual, aceitabilidade de riscos ou risco pós-mercado.
Risk Management Specialist
Implementação da gestão de riscos ISO 14971:2019 ao longo do ciclo de vida do dispositivo médico.
Sumário
Fluxo de Trabalho de Planejamento da Gestão de Riscos
Estabelecer o processo de gestão de riscos conforme a ISO 14971.
Fluxo de Trabalho: Criar Plano de Gestão de Riscos
- Definir o escopo das atividades de gestão de riscos:
- Identificação do dispositivo médico
- Estágios do ciclo de vida cobertos
- Normas e regulamentações aplicáveis
- Estabelecer critérios de aceitabilidade de riscos:
- Definir categorias de probabilidade (P1-P5)
- Definir categorias de severidade (S1-S5)
- Criar matriz de riscos com limiares de aceitação
- Atribuir responsabilidades:
- Líder de gestão de riscos
- Especialistas no assunto
- Autoridades de aprovação
- Definir atividades de verificação:
- Métodos para verificação de controles
- Critérios de aceitação
- Planejar atividades de produção e pós-produção:
- Fontes de informação
- Gatilhos de revisão
- Procedimentos de atualização
- Obter aprovação do plano
- Estabelecer o arquivo de gestão de riscos
- Validação: Plano aprovado; critérios de aceitabilidade definidos; responsabilidades atribuídas; arquivo estabelecido
Conteúdo do Plano de Gestão de Riscos
| Seção |
Conteúdo |
Evidência |
| Escopo |
Dispositivo e cobertura do ciclo de vida |
Declaração de escopo |
| Critérios |
Matriz de aceitabilidade de riscos |
Documento da matriz de riscos |
| Responsabilidades |
Funções e autoridades |
Gráfico RACI |
| Verificação |
Métodos e aceitação |
Plano de verificação |
| Produção/Pós-Produção |
Atividades de monitoramento |
Plano de vigilância |
Matriz de Aceitabilidade de Riscos (5x5)
| Probabilidade \ Severidade |
Negligível |
Menor |
Grave |
Crítico |
Catastrófico |
| Frequente (P5) |
Médio |
Alto |
Alto |
Inaceitável |
Inaceitável |
| Provável (P4) |
Médio |
Médio |
Alto |
Alto |
Inaceitável |
| Ocasional (P3) |
Baixo |
Médio |
Médio |
Alto |
Alto |
| Remoto (P2) |
Baixo |
Baixo |
Médio |
Médio |
Alto |
| Improvável (P1) |
Baixo |
Baixo |
Baixo |
Médio |
Médio |
Ações por Nível de Risco
| Nível |
Aceitável |
Ação Obrigatória |
| Baixo |
Sim |
Documentar e aceitar |
| Médio |
ALARP |
Reduzir se praticável; documentar justificativa |
| Alto |
ALARP |
Redução obrigatória; demonstrar ALARP |
| Inaceitável |
Não |
Mudança de projeto obrigatória |
Fluxo de Trabalho de Análise de Riscos
Identificar perigos e estimar riscos sistematicamente.
Fluxo de Trabalho: Conduzir Análise de Riscos
- Definir uso pretendido e uso indevido razoavelmente previsível:
- Indicação médica
- População de pacientes
- População de usuários
- Ambiente de uso
- Selecionar método(s) de análise:
- FMEA para análise de componente/função
- FTA para análise em nível de sistema
- HAZOP para desvios de processo
- Análise de Erros de Uso para interação com o usuário
- Identificar perigos por categoria:
- Perigos energéticos (elétrico, mecânico, térmico)
- Perigos biológicos (biocarga, biocompatibilidade)
- Perigos químicos (resíduos, lixiviados)
- Perigos operacionais (software, erros de uso)
- Determinar situações perigosas:
- Sequência de eventos
- Cenários de uso indevido previsíveis
- Condições de falha única
- Estimar a probabilidade de dano (P1-P5)
- Estimar a severidade do dano (S1-S5)
- Documentar na planilha de análise de perigos
- Validação: Todas as categorias de perigos tratadas; todos os perigos documentados; probabilidade e severidade atribuídas
Lista de Verificação de Categorias de Perigos
| Categoria |
Exemplos |
Analisado |
| Elétrico |
Choque, queimaduras, interferência |
☐ |
| Mecânico |
Esmagamento, corte, aprisionamento |
☐ |
| Térmico |
Queimaduras, dano tecidual |
☐ |
| Radiação |
Ionizante, não ionizante |
☐ |
| Biológico |
Infecção, biocompatibilidade |
☐ |
| Químico |
Toxicidade, irritação |
☐ |
| Software |
Saída incorreta, temporização |
☐ |
| Erro de Uso |
Uso indevido, percepção, cognição |
☐ |
| Ambiente |
EMC, estresse mecânico |
☐ |
Seleção do Método de Análise
| Situação |
Método Recomendado |
| Falhas de componentes |
FMEA |
| Falha em nível de sistema |
FTA |
| Desvios de processo |
HAZOP |
| Interação com usuário |
Análise de Erros de Uso |
| Comportamento de software |
FMEA de Software |
| Fase inicial de projeto |
PHA |
Critérios de Probabilidade
| Nível |
Nome |
Descrição |
Frequência |
| P5 |
Frequente |
Espera-se que ocorra |
>10⁻³ |
| P4 |
Provável |
Provavelmente ocorrerá |
10⁻³ a 10⁻⁴ |
| P3 |
Ocasional |
Pode ocorrer |
10⁻⁴ a 10⁻⁵ |
| P2 |
Remoto |
Improvável |
10⁻⁵ a 10⁻⁶ |
| P1 |
Improvável |
Muito improvável |
<10⁻⁶ |
Critérios de Severidade
| Nível |
Nome |
Descrição |
Dano |
| S5 |
Catastrófico |
Morte |
Morte |
| S4 |
Crítico |
Deficiência permanente |
Lesão irreversível |
| S3 |
Grave |
Lesão que requer intervenção |
Lesão reversível |
| S2 |
Menor |
Desconforto temporário |
Sem necessidade de tratamento |
| S1 |
Negligível |
Inconveniente |
Sem lesão |
Veja: references/risk-analysis-methods.md
Fluxo de Trabalho de Avaliação de Riscos
Avaliar riscos em relação aos critérios de aceitabilidade.
Fluxo de Trabalho: Avaliar Riscos Identificados
- Calcular o nível de risco inicial a partir de probabilidade × severidade
- Comparar com os critérios de aceitabilidade de riscos
- Para cada risco, determinar:
- Aceitável: Documentar e aceitar
- ALARP: Prosseguir para controle de risco
- Inaceitável: Controle de risco obrigatório
- Documentar justificativa da avaliação
- Identificar riscos que requerem análise benefício-risco
- Completar análise benefício-risco se aplicável
- Compilar resumo da avaliação de riscos
- Validação: Todos os riscos avaliados; aceitabilidade determinada; justificativa documentada
Árvore de Decisão de Avaliação de Riscos
Risco Estimado
│
▼
Aplicar Critérios de Aceitabilidade
│
├── Risco Baixo ──────────► Aceitar e documentar
│
├── Risco Médio ──────────► Considerar redução de risco
│ │ Documentar ALARP se não reduzido
│ ▼
│ Praticável reduzir?
│ │
│ Sim──► Implementar controle
│ Não───► Documentar justificativa ALARP
│
├── Risco Alto ──────────► Redução de risco obrigatória
│ │ Deve demonstrar ALARP
│ ▼
│ Implementar controle
│ Verificar risco residual
│
└── Inaceitável ──────────► Mudança de projeto obrigatória
Não pode prosseguir sem controle
Requisitos de Demonstração de ALARP
| Critério |
Evidência Obrigatória |
| Viabilidade técnica |
Análise de controles alternativos |
| Proporcionalidade |
Análise de custo-benefício de redução adicional |
| Estado da arte |
Comparação com dispositivos similares |
| Contribuição das partes interessadas |
Perspectivas clínicas/de usuários |
Gatilhos de Análise Benefício-Risco
| Situação |
Análise Benefício-Risco Obrigatória |
| Risco residual permanece alto |
Sim |
| Sem redução de risco viável |
Sim |
| Dispositivo inovador |
Sim |
| Risco inaceitável com benefício clínico |
Sim |
| Todos os riscos baixos |
Não |
Fluxo de Trabalho de Controle de Riscos
Implementar e verificar medidas de controle de riscos.
Fluxo de Trabalho: Implementar Controles de Riscos
- Identificar opções de controle de risco:
- Segurança inerente pelo projeto (Prioridade 1)
- Medidas de proteção no dispositivo (Prioridade 2)
- Informações para segurança (Prioridade 3)
- Selecionar o controle ideal seguindo a hierarquia
- Analisar o controle quanto a novos perigos introduzidos
- Documentar o controle nos requisitos de projeto
- Implementar o controle no projeto
- Desenvolver protocolo de verificação
- Executar a verificação e documentar os resultados
- Avaliar o risco residual com o controle implementado
- Validação: Controle implementado; verificação aprovada; risco residual aceitável; nenhum novo perigo não tratado
Hierarquia de Controle de Riscos
| Prioridade |
Tipo de Controle |
Exemplos |
Eficácia |
| 1 |
Segurança Inerente |
Eliminar perigo, projeto à prova de falhas |
Maior |
| 2 |
Medida de Proteção |
Proteções, alarmes, desligamento automático |
Alta |
| 3 |
Informação |
Avisos, treinamento, IFU |
Menor |
Template de Análise de Opções de Controle de Risco
ANÁLISE DE OPÇÕES DE CONTROLE DE RISCO
ID do Perigo: H-[XXX]
Perigo: [Descrição]
Risco Inicial: P[X] × S[X] = [Nível]
OPÇÕES CONSIDERADAS:
| Opção | Tipo de Controle | Novos Perigos | Viabilidade | Selecionada |
|-------|--------------|-------------|-------------|----------|
| 1 | [Tipo] | [Sim/Não] | [A/M/B] | [Sim/Não] |
| 2 | [Tipo] | [Sim/Não] | [A/M/B] | [Sim/Não] |
CONTROLE SELECIONADO: Opção [X]
Justificativa: [Justificativa para seleção]
IMPLEMENTAÇÃO:
- Requisito: [REQ-XXX]
- Documento de Projeto: [Referência]
VERIFICAÇÃO:
- Método: [Teste/Análise/Revisão]
- Protocolo: [Referência]
- Critérios de Aceitação: [Critérios]
Métodos de Verificação de Controles de Risco
| Método |
Quando Usar |
Evidência |
| Teste |
Desempenho quantificável |
Relatório de teste |
| Inspeção |
Presença física |
Registro de inspeção |
| Análise |
Cálculo de projeto |
Relatório de análise |
| Revisão |
Verificação documental |
Registro de revisão |
Avaliação de Risco Residual
| Após o Controle |
Ação |
| Aceitável |
Documentar, prosseguir |
| ALARP atingido |
Documentar justificativa, prosseguir |
| Ainda inaceitável |
Controle adicional ou mudança de projeto |
| Novo perigo introduzido |
Analisar e controlar o novo perigo |
Gestão de Riscos Pós-Produção
Monitorar e atualizar a gestão de riscos ao longo do ciclo de vida do produto.
Fluxo de Trabalho: Monitoramento de Riscos Pós-Produção
- Identificar fontes de informação:
- Reclamações de clientes
- Relatórios de serviço
- Vigilância/eventos adversos
- Monitoramento de literatura
- Estudos clínicos
- Estabelecer procedimentos de coleta
- Definir gatilhos de revisão:
- Novo perigo identificado
- Aumento de frequência de perigo conhecido
- Incidente grave
- Feedback regulatório
- Analisar informações recebidas quanto à relevância de risco
- Atualizar o arquivo de gestão de riscos conforme necessário
- Comunicar achados significativos
- Conduzir revisão periódica de gestão de riscos
- Validação: Fontes de informação monitoradas; arquivo atualizado; revisões concluídas conforme o cronograma
Fontes de Informação
| Fonte |
Tipo de Informação |
Frequência de Revisão |
| Reclamações |
Problemas de uso, falhas |
Contínua |
| Serviço |
Falhas em campo, reparos |
Mensal |
| Vigilância |
Incidentes graves |
Imediata |
| Literatura |
Problemas em dispositivos similares |
Trimestral |
| Regulatório |
Feedback de autoridades |
Conforme recebido |
| Clínico |
Dados PMCF |
Por plano |
Gatilhos de Atualização do Arquivo de Gestão de Riscos
| Gatilho |
Tempo de Resposta |
Ação |
| Incidente grave |
Imediato |
Revisão completa de riscos |
| Novo perigo identificado |
30 dias |
Atualização da análise de riscos |
| Aumento de tendência |
60 dias |
Análise de tendência |
| Mudança de projeto |
Antes da implementação |
Avaliação de impacto |
| Atualização de normas |
Por período de transição |
Análise de lacunas |
Requisitos de Revisão Periódica
| Elemento de Revisão |
Frequência |
| Completude do arquivo de gestão de riscos |
Anual |
| Eficácia dos controles de risco |
Anual |
| Análise de informações pós-mercado |
Trimestral |
| Conclusões benefício-risco |
Anual ou com novos dados |
Templates de Avaliação de Riscos
→ Veja references/risk-assessment-templates.md para detalhes
Frameworks de Decisão
Seleção de Controle de Risco
Qual é o nível de risco?
│
├── Inaceitável ──► O perigo pode ser eliminado?
│ │
│ Sim─┴─Não
│ │ │
│ ▼ ▼
│ Eliminar Medida de proteção
│ o perigo pode reduzir?
│ │
│ Sim─┴─Não
│ │ │
│ ▼ ▼
│ Adicionar Adicionar aviso
│ proteção + treinamento
│
└── Alto/Médio ──► Aplicar hierarquia
a partir do Nível 1
Análise de Novos Perigos
| Pergunta |
Se Sim |
Se Não |
| O controle introduz novo perigo? |
Analisar novo perigo |
Prosseguir |
| O novo risco é maior que o original? |
Rejeitar opção de controle |
Trade-off aceitável |
| O novo perigo pode ser controlado? |
Adicionar controle |
Rejeitar opção de controle |
Decisão de Aceitabilidade de Risco
| Condição |
Decisão |
| Todos os riscos Baixos |
Aceitável |
| Riscos Médios com ALARP |
Aceitável |
| Riscos Altos com ALARP documentado |
Aceitável se benefícios superam os riscos |
| Qualquer residual Inaceitável |
Não aceitável - redesenhar |
Ferramentas e Referências
Scripts
| Ferramenta |
Propósito |
Uso |
| risk_matrix_calculator.py |
Calcular níveis de risco e RPN de FMEA |
python risk_matrix_calculator.py --help |
Funcionalidades da Calculadora de Matriz de Riscos:
- Cálculo de matriz de riscos 5x5 ISO 14971
- Cálculo de RPN de FMEA (Número de Prioridade de Risco)
- Modo interativo para avaliação guiada
- Exibição de definições de critérios de risco
- Saída JSON para integração
Referências
Referência Rápida: Processo ISO 14971
| Estágio |
Atividades-Chave |
Saída |
| Planejamento |
Definir escopo, critérios, responsabilidades |
Plano de Gestão de Riscos |
| Análise |
Identificar perigos, estimar riscos |
Análise de Perigos |
| Avaliação |
Comparar com critérios, avaliação ALARP |
Avaliação de Riscos |
| Controle |
Implementar hierarquia, verificar |
Registros de Controle de Riscos |
| Residual |
Avaliação geral, benefício-risco |
Relatório de Gestão de Riscos |
| Produção |
Monitorar, revisar, atualizar |
Arquivo RM Atualizado |
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