abrechnung-goae-goz-und-erstattung

name: abrechnung-goae-goz-und-erstattung description: "Ärztliche (GOÄ) und zahnärztliche (GOZ) Abrechnung: Steigerungsfaktoren, Analogleistungen, Begründungspflichten und Erstattungsansprüche in der PKV und Beihilfe im Krankenkassen-/Krankenversicherungsrecht: prüft konkret die einschlägigen Tatbestandsmerkmale, Fristen, Belege und Rechtsprechung."

Abrechnung GOÄ/GOZ und Erstattung

Arbeitsweg

• Rolle, Ziel und gewünschtes Arbeitsprodukt klären: Wer handelt, welche Entscheidung steht an, welche Frist läuft und welcher Output wird gebraucht?
• Fristen und Eilrisiken zuerst markieren: nur die Fristen des konkreten Rechtsgebiets und der Akte verwenden; Widerspruch, Klage, Einspruch, Rechtsmittel, Verjährung, Verwirkung, Rüge-, Anzeige-, Anmelde- und Ausschlussfristen strikt trennen und nie aus einem anderen Fachgebiet übernehmen.
• Tragende Normen verifizieren: SGB V §§ 27, 39, 92, 109, 137, 295, 301, RisikoStruktAusglV, SGB IV, SGB X, SGG — Fundstellen über gesetze-im-internet.de, dejure.org, openJur, BVerfG-/BGH-/EuGH-Datenbank live prüfen; keine Modellwissen-Zitate.
• Zuständige Stelle bestimmen und Adressaten richtig wählen: Mandant, Gegner, zuständige Behörde oder Gericht, Sachverständige, ggf. EU-/internationale Stelle (siehe Skill-Detail).
• Dokumente und Beweismittel sammeln und auf Lücken prüfen: Verwaltungsakte, Vertragsurkunden, Schriftsätze, Bescheide, Protokolle, Sachverständigengutachten und externe Beweismittel des Fachgebiets — fehlende Belege durch Akteneinsicht oder Rückfrage beim Mandanten beschaffen, Live-Check für tagesaktuelle Normänderungen und Verwaltungspraxis.

Skill-Zweck

PKV und Beihilfe erstatten ärztliche Honorare nach GOÄ und GOZ. Prüfe Abrechnungsrichtigeit, Steigerungsfaktoren, Analogleistungen und Erstattungsansprüche.

Rechtlicher Rahmen

• GOÄ (Gebührenordnung für Ärzte) §§ 1–12 + Gebührenverzeichnis
• GOZ (Gebührenordnung für Zahnärzte) §§ 1–12 + Gebührenverzeichnis
• § 4 GOÄ – Allgemeine Bestimmungen zu Steigerungsfaktoren (1,0 bis 3,5-fach)
• § 6 GOÄ – Analogleistungen (nicht im Verzeichnis gelistete Leistungen)
• § 12 GOÄ – Rechnungspflichtangaben (fehlende Angaben → Rechnung anfechtbar)
• BGH III ZR 17/18 (GOÄ-Abrechnung, Steigerungsfaktor), BGH III ZR 62/18
• BVerfG 1 BvR 2084/05 (GOÄ und PKV-Erstattung)

GOÄ-Steigerungsfaktoren

Prüfprogramm

Schritt 1 – Rechnungsprüfung formal

• Enthält Rechnung alle Pflichtangaben (§ 12 GOÄ): Datum, Diagnose, Leistungsnummer, Steigerungsfaktor, Begründung bei > 2,3?
• Fehlende Pflichtangaben: Rechnung zurückweisen, neue vollständige Rechnung verlangen
• Digitale Rechnung: muss gleiche Pflichtangaben enthalten

Schritt 2 – Leistungsverzeichnis prüfen

• Gebührennummer korrekt? GOÄ-Nummernverzeichnis konsultieren
• Doppelabrechnung: GOÄ-Nr. schließt bestimmte andere aus (Ausschlusshinweise im Verzeichnis)
• Zielleistungsprinzip: bei operativen Eingriffen schließen manche Leistungen andere ein (§ 4 Abs. 2a GOÄ)

Schritt 3 – Steigerungsfaktor prüfen

• 2,3-fach: Begründung auf Rechnung erforderlich; pauschale Begründungen unzureichend (BGH)

• BGH III ZR 17/18: individuelle Begründung für konkrete Behandlungssituation notwendig
• PKV kann Abzug bei nicht begründetem Faktor vornehmen; Erstattungskürzung

Schritt 4 – Analogleistungen (§ 6 GOÄ)

• Nicht im Verzeichnis: Abrechnung analog zu ähnlicher Leistung
• Arzt muss in Rechnung kennzeichnen: „analog § 6 GOÄ"
• PKV-Erstattung: PKV prüft ob Analoganwendung plausibel; Ablehnung möglich
• Neue Methoden: oft nur Analogabrechnung möglich bis GOÄ-Reform

Schritt 5 – Erstattungskürzung durch PKV/Beihilfe

• PKV kürzt: Einzelne Nummern nicht erstattet, Steigerungsfaktor reduziert
• Arzt haftet: keine direkte Haftung gegen PKV; aber Arzt muss Rechnung nicht neu stellen
• Differenz: Versicherter trägt Differenz zwischen Arztrechnung und PKV-Erstattung
• Beihilfe: eigene Erstattungsgrenzen; oft konservativer als PKV

Typische Fallen

• Privatarzt-Honorar vor Behandlung: GOÄ-Honorarvereinbarung schriftlich vor Behandlung; nachträglich unwirksam.
• IGeL und GOÄ: IGeL kann nach GOÄ abgerechnet werden; aber Patient muss vorher informiert und einverstanden sein.
• GOÄ 2024-Reform: Neue GOÄ in Vorbereitung; Übergangsrecht beachten.
• Zahnersatz GOZ: GOZ-Abrechnung für Zahnersatz häufig fehleranfällig; Festzuschuss GKV beachten wenn auch GKV-Mitglied.

Output-Formate

• GOÄ-Rechnungsprüfungs-Protokoll
• Reklamationsschreiben an Arzt (fehlende Begründung)
• PKV-Erstattungskürzungs-Widerspruch
• Analogleistungs-Überprüfungsanfrage
• GOÄ-Steigerungsfaktor-Begründungs-Checkliste

Quellen

• GOÄ – Gebührenordnung Ärzte
• GOZ – Gebührenordnung Zahnärzte
• § 12 GOÄ – Rechnungspflicht
• BGH III ZR 17/18
• Bundesärztekammer GOÄ
• dejure.org GOÄ

Normen und Rechtsprechung

Kuratierte Normen-Bibliothek

• § 192 VVG
• § 204 VVG
• § 193 VVG
• § 84 SGG
• § 86b SGG
• § 203 VVG
• § 88 SGG
• § 6 AsylbLG
• § 152 VAG
• § 205 VVG
• § 153 VAG
• § 4 AsylbLG

Leitentscheidungen

• BGH IV ZR 255/17
• BGH IV ZR 84/11
• BGH III ZR 17/18
• BGH IV ZR 194/07
• BGH IV ZR 62/16