soat-deteccion-fraude

name: soat-deteccion-fraude version: 1.0.0 author: claudio@arkangel.ai description: > Evalúa patrones de atipicidad y posible fraude en reclamaciones SOAT según los 14 patrones definidos F01-F14. platforms: [macos, linux] metadata: hermes: tags: [soat, audit, fraude, atipicidad, colombia, aseguradora] category: soat-audit requires_toolsets: [terminal]

Fase 2b de la auditoría de reclamaciones SOAT. Evalúa 14 patrones de atipicidad y posible fraude (F01-F14) cruzando los datos de la reclamación actual contra patrones estadísticos e históricos de la base de datos de [ASEGURADORA].

La pregunta que responde: ¿Presenta esta reclamación patrones de atipicidad o indicios de fraude?

Purpose

Este skill detecta señales de alerta (red flags) en una reclamación SOAT que sugieren fraude, abuso o atipicidad. Se ejecuta en paralelo con soat-auditoria-medica, después de que soat-cruce haya validado la consistencia documental. Su output alimenta el campo 62 (ATIPICIDADES) de soat-datos y las observaciones del dictamen final.

Alcance: Detección de patrones. Este skill NO emite un veredicto global de fraude ni cambia el veredicto médico (APTA/NO_APTA). Produce una lista de patrones detectados con evidencia y nivel de riesgo para que el dictamen final y/o un investigador humano tomen la decisión.

Fuera de scope: Investigación forense, contacto con autoridades, bloqueo de pagos. Esas acciones corresponden al equipo de investigación de fraude de [ASEGURADORA], no al pipeline de auditoría automatizada.

When to Use

La reclamación superó la Fase 1 (soat-validacion-soportes = PASA, soat-cruce = CONSISTENTE, INCONSISTENTE_OBJECION o INCONSISTENTE_DEVOLUCION_DOCUMENTAL).
Se ejecuta en paralelo con soat-auditoria-medica como Fase 2b del pipeline.
El orquestador despacha la detección de fraude junto con la auditoría médica.

No usar: si la Fase 1 resultó en DEVOLUCIÓN por no cobertura (soat-validacion-soportes = DEVOLUCION o soat-cruce = INCONSISTENTE_DEVOLUCION); en esos casos el caso ya se devolvió sin auditar. Sí se ejecuta cuando soat-cruce = INCONSISTENTE_DEVOLUCION_DOCUMENTAL (defecto documental, ver #435): la auditoría corre en paralelo aunque el caso se devuelva. Tampoco usar si el caso no es SOAT (usar pipeline EPS estándar) ni si solo se necesita validar soportes o datos (usar skills de Fase 1).

Input

Tres fuentes principales:

Ficha resumen de soat-datos — Los 62 campos estructurados del caso actual. Campos especialmente relevantes para detección de fraude:
- Campo 1 (SUCURSAL): zona geográfica de registro
- Campo 5 (PLACA): identificación del vehículo
- Campo 9 (CIUDAD_RECLAMACION_FACTURA): ciudad de la reclamación
- Campos 16-17 (ID_RECLAMANTE, RECLAMANTE): NIT y nombre de la IPS
- Campos 18-19 (DPTO_RECLAMANTE, MUNC_RECLAMANTE): ubicación de la IPS
- Campo 21 (F_OCURRENCIA): fecha del accidente
- Campos 22-23 (COD_MUNC_OCURRENCIA, MUNC_OCURRENCIA): lugar del accidente
- Campo 31 (F_FACTURA): fecha de la factura
- Campo 55 (VLR TOTAL FACTURA): monto total facturado
Datos históricos de la BD de [ASEGURADORA] — Reclamaciones previas indexadas por placa, NIT de IPS, documento del paciente, y municipio de ocurrencia. Estos datos permiten detectar patrones de concentración y repetición que no son visibles en una reclamación individual.
Resultado de soat-cruce — Hallazgos de inconsistencia entre documentos que pueden indicar manipulación documental. Los cruces con veredicto Mayor (C08, C09, C13) son insumos para evaluar patrones F04, F05 y F06.

Fraud Patterns

Los 14 patrones se evalúan en orden. Cada patrón tiene: código, título, descripción, campos de soat-datos que usa, umbral o criterio de detección, y nivel de riesgo (bajo, medio, alto).

F01 — Concentración geográfica sospechosa

Descripción: La misma dirección o municipio de ocurrencia del accidente (campo 23) aparece en múltiples reclamaciones dentro de un período corto. Un punto geográfico específico con alta frecuencia de siniestros SOAT puede indicar un esquema de reclamaciones fabricadas.
Campos de soat-datos: campo 22 (COD_MUNC_OCURRENCIA), campo 23 (MUNC_OCURRENCIA)
Umbral: 3 o más reclamaciones con el mismo código de municipio de ocurrencia (campo 22) en un período de 90 días. Escalar si además coinciden en IPS (campo 16) o tipo de lesión.
Nivel de riesgo: Alto
Referencia: Patrón F01 referenciado en soat-datos campo 23 (A4-FR1).

F02 — IPS concentradora

Descripción: Una IPS (identificada por campos 16-17) presenta un volumen anormalmente alto de reclamaciones SOAT en un período determinado. Las IPS que dependen desproporcionadamente de reclamaciones SOAT como fuente de ingreso presentan mayor riesgo de sobre-facturación o fabricación de casos.
Campos de soat-datos: campo 16 (ID_RECLAMANTE), campo 17 (RECLAMANTE), campo 18 (DPTO_RECLAMANTE), campo 19 (MUNC_RECLAMANTE), campo 1 (SUCURSAL)
Umbral: Definir con datos históricos — comparar el volumen de reclamaciones de la IPS en los últimos 12 meses contra la mediana de IPS del mismo municipio y nivel de complejidad. Bandera si la IPS está 2 desviaciones estándar por encima de la mediana.
Nivel de riesgo: Alto
Referencia: Patrón referenciado en soat-datos campos 16-17 (A4-FR2).

F03 — Vehículo en múltiples siniestros

Descripción: La misma placa (campo 5) aparece en más de un siniestro SOAT en un período corto. Un vehículo involucrado repetidamente en accidentes de tránsito con reclamaciones al SOAT es una señal de alerta fuerte.
Campos de soat-datos: campo 5 (PLACA), campo 6 (NRO_POLIZA), campo 7 (CLASE_VEHICULO)
Umbral: 2 o más reclamaciones SOAT con la misma placa (campo 5) en un período de 180 días. Si además coincide la IPS reclamante (campo 16), el riesgo se eleva.
Nivel de riesgo: Alto
Referencia: Patrón referenciado en soat-datos campo 5 (A4-FR3).

F04 — Incoherencia temporal

Descripción: Las fechas del evento, ingreso, egreso y factura no guardan secuencia lógica o presentan intervalos anormales. Intervalos atípicos (facturación inmediata el mismo día del accidente para procedimientos complejos, o facturación meses después del egreso) pueden indicar manipulación de fechas.
Campos de soat-datos: campo 21 (F_OCURRENCIA), campo 31 (F_FACTURA). Adicionalmente: atencion.fecha_ingreso, atencion.fecha_egreso del folio.
Umbral: Evaluar cada una de las siguientes condiciones:
- Intervalo entre evento (campo 21) e ingreso > 72 horas sin justificación clínica documentada
- Intervalo entre egreso y fecha de factura (campo 31) > 60 días
- Factura emitida el mismo día del evento para procedimientos quirúrgicos o estancia hospitalaria > 1 día
- Fecha de factura anterior a la fecha de egreso (señal de pre-facturación)
Nivel de riesgo: Medio
Referencia: Patrón referenciado en soat-datos campo 21 (A4-FR4) y campo 31.

F05 — Facturación atípica

Descripción: El monto total facturado (campo 55) es significativamente superior al promedio histórico para el mismo diagnóstico principal CIE-10 y tipo de procedimiento. Sobre-facturación sistemática es uno de los patrones de fraude más comunes en reclamaciones SOAT.
Campos de soat-datos: campo 55 (VLR TOTAL FACTURA). Adicionalmente: atencion.diagnosticos[] y factura.items[].cups del folio.
Umbral: Comparar el valor facturado (campo 55) contra el promedio histórico de reclamaciones con el mismo diagnóstico principal CIE-10 en los últimos 24 meses. Bandera si el monto supera el percentil 90 para ese diagnóstico. Bandera adicional si supera los topes de cobertura SOAT (701.68 UVT estándar / 263.13 UVT rango diferencial — ref: regla M22 de soat-auditoria-medica).
Nivel de riesgo: Medio
Referencia: Complementa regla M22 de soat-auditoria-medica (límites de cobertura SOAT).

F06 — Diagnóstico inconsistente con mecanismo

Descripción: Las lesiones reportadas no corresponden al tipo de accidente descrito en el FURIPS. Un choque a baja velocidad con diagnóstico de politraumatismo severo, o un accidente de moto sin lesiones en extremidades, son ejemplos de incoherencia que pueden indicar un evento fabricado o exagerado.
Campos de soat-datos: campo 7 (CLASE_VEHICULO). Adicionalmente: evento.descripcion, atencion.diagnosticos[] del folio.
Umbral: Evaluar coherencia clínica entre:
- Tipo de vehículo (campo 7) y gravedad de las lesiones
- Descripción del accidente y tipo de lesiones diagnósticadas
- Mecanismo de trauma descrito y hallazgos del examen físico
- Si la evaluación de coherencia es negativa, registrar como hallazgo con la evidencia documental específica (diagnóstico CIE-10, descripción del accidente, hallazgos físicos)
Nivel de riesgo: Alto
Referencia: Complementa regla M02 de soat-auditoria-medica (coherencia mecanismo de trauma).

F07 — Servicios no pertinentes recurrentes

Descripción: La misma IPS factura repetidamente servicios que las auditorías previas han determinado como no pertinentes. Un patrón sistemático de sobre-facturación de servicios específicos (por ejemplo, siempre incluir interconsultas de especialidades no relacionadas al trauma, o facturar UCI sin criterios de ingreso) es más grave que un hallazgo aislado.
Campos de soat-datos: campo 16 (ID_RECLAMANTE), campo 17 (RECLAMANTE). Adicionalmente: histórico de hallazgos de auditoría M16-M21 (pertinencia) para la misma IPS.
Umbral: 3 o más reclamaciones de la misma IPS (campo 16) en los últimos 12 meses donde la auditoría médica registró fail en alguna regla de pertinencia (M16-M21). Bandera adicional si los fails son en la misma regla recurrentemente.
Nivel de riesgo: Alto
Referencia: Complementa las reglas M16-M21 de soat-auditoria-medica (pertinencia médica).

F08 — Constancia policial sospechosa

Descripción: La fecha de la constancia policial (doc 16 de soat-validacion-soportes) es significativamente posterior a la fecha del accidente. Un reporte policial obtenido mucho después del evento puede indicar que el accidente fue reconstruido post-facto para justificar una reclamación.
Campos de soat-datos: campo 21 (F_OCURRENCIA). Adicionalmente: fecha de la constancia policial del folio (cuando el documento está presente).
Umbral: Intervalo entre fecha del evento (campo 21) y fecha de la constancia policial > 15 días sin justificación documentada (emergencia médica que impidió el reporte inmediato, zona rural remota, etc.).
Nivel de riesgo: Medio
Referencia: Ref: soat-validacion-soportes, doc 16 (Constancia Policía).

F09 — Paciente en múltiples siniestros

Descripción: El mismo paciente (identificado por tipo y número de documento) aparece como víctima en múltiples reclamaciones SOAT en un período relativamente corto.
Campos de soat-datos: campo 24 (TD_VICTIMA), campo 25 (DOC_VICTIMA), campo 26 (VICTIMA)
Umbral: Pendiente definición exacta de umbral y criterios. Criterio provisional: 2 o más reclamaciones con el mismo documento del paciente (campo 25) en un período de 365 días.
Nivel de riesgo: Alto
Nota: Pendiente definición exacta de umbral y criterios de exclusión.

F10 — Estancia hospitalaria atípica

Descripción: La duración de la hospitalización es significativamente mayor o menor que el promedio para el diagnóstico principal, sin justificación clínica documentada.
Campos de soat-datos: campo 21 (F_OCURRENCIA). Adicionalmente: atencion.fecha_ingreso, atencion.fecha_egreso, atencion.diagnosticos[] del folio.
Umbral: Pendiente definición exacta de umbral y criterios. Criterio provisional: comparar días de estancia contra el promedio histórico por diagnóstico CIE-10. Bandera si supera el percentil 90 o si es inferior al percentil 10 para procedimientos que típicamente requieren hospitalización.
Nivel de riesgo: Medio
Nota: Pendiente definición exacta de umbral y criterios. Complementa regla M18 de soat-auditoria-medica (pertinencia de estancia).

F11 — Patrón de derivación sospechoso

Descripción: Un prestador de primer nivel deriva sistemáticamente pacientes a una IPS de mayor complejidad específica, sugiriendo un esquema de referencia-contrarreferencia con beneficio económico.
Campos de soat-datos: campo 16 (ID_RECLAMANTE), campo 17 (RECLAMANTE). Adicionalmente: evento.prestador_remite del folio (cuando aplica).
Umbral: Pendiente definición exacta de umbral y criterios. Criterio provisional: una IPS recibe 5 o más remisiones del mismo prestador remitente en un período de 6 meses, concentrando más del 50% de las remisiones de ese prestador.
Nivel de riesgo: Medio
Nota: Pendiente definición exacta de umbral y criterios.

F12 — Facturación de MAOS desproporcionada

Descripción: El valor facturado por material de osteosíntesis (MAOS) supera el precio de referencia del mercado para los mismos dispositivos, o se factura MAOS sin procedimiento quirúrgico que lo justifique.
Campos de soat-datos: campo 55 (VLR TOTAL FACTURA). Adicionalmente: factura.items[] con ítems de categoría MAOS del folio.
Criterio de activación: el valor total de líneas MAOS supera el 40% del valor total facturado (campo 55), O se factura MAOS sin descripción quirúrgica (doc 06 de soat-validacion-soportes).
Nivel de riesgo: Alto (cambiado de Medio por impacto monetario sistemático).
Ref: Numeral 56 del Manual Tarifario (cobro de intermediación no reconocido). Manual Auditoría Médica §6.4.4.

Cálculo del monto afectado — dos escenarios:

Escenario 1 — herramienta maos-lookup disponible con dato para el código: Consultar: node tools/maos-lookup/maos-lookup.js lookup <descripcion_o_codigo> <año> Para cada línea MAOS: monto_afectado_línea = precio_facturado_línea − precio_referencia_maos Si precio_facturado_línea ≤ precio_referencia_maos: esa línea no se objeta. monto_afectado_total_F12 = suma de monto_afectado_línea > 0

Escenario 2 — maos-lookup no disponible o sin dato para el código (caso actual): Aplicar descuento conservador de mercado del 35% sobre el precio facturado de cada línea MAOS con precio unitario > $500.000. monto_afectado_línea = precio_facturado_línea × 0.35 monto_afectado_total_F12 = suma de monto_afectado_línea Documentar en observacion: "Estimación con descuento conservador de mercado del 35% — sujeto a verificación con precios SISMED."

El monto de F12 NUNCA es $0 cuando el porcentaje MAOS supera el umbral. Si el porcentaje supera el 40%, siempre hay una diferencia estimable. El campo monto_afectado refleja el monto real o el estimado, nunca se deja en $0 con la justificación de "sin base de datos".

Recomendación: cuando monto_afectado > 0 → glosa_monetaria (no informativo). Incluir en hallazgos del dictamen con causal_glosa: 2 (pertinencia/sobrecosto MVC).
Cuando no supera el umbral: registrar como informativo con monto_afectado: 0 únicamente si el porcentaje MAOS ≤ 40%.

F13 — Unbundling sistemático

Descripción: La IPS factura sistemáticamente componentes que deberían estar incluidos en el procedimiento principal según los Numerales 48 y 54 del Manual Tarifario. Desglosar procedimientos en componentes individuales para cobrar cada uno por separado (unbundling) es una forma de sobre-facturación.
Campos de soat-datos: campo 16 (ID_RECLAMANTE). Adicionalmente: factura.items[].cups del folio e histórico de hallazgos M11 (unbundling) para la misma IPS.
Umbral: Pendiente definición exacta de umbral y criterios. Criterio provisional: 2 o más reclamaciones de la misma IPS (campo 16) en los últimos 12 meses donde la auditoría médica registró fail en regla M11 (unbundling, Numerales 48 y 54).
Nivel de riesgo: Alto
Nota: Pendiente definición exacta de umbral y criterios. Complementa regla M11 de soat-auditoria-medica (Numerales 48, 54 del Manual Tarifario).

F14 — Upcoding sistemático

Descripción: La IPS factura sistemáticamente códigos CUPS de mayor complejidad que los procedimientos realmente realizados. Upcoding es la práctica de registrar un procedimiento más costoso que el efectivamente prestado para obtener mayor reembolso.
Campos de soat-datos: campo 16 (ID_RECLAMANTE). Adicionalmente: factura.items[].cups del folio e histórico de hallazgos M12 (upcoding) para la misma IPS.
Umbral: Pendiente definición exacta de umbral y criterios. Criterio provisional: 2 o más reclamaciones de la misma IPS (campo 16) en los últimos 12 meses donde la auditoría médica registró fail en regla M12 (upcoding).
Nivel de riesgo: Alto
Nota: Pendiente definición exacta de umbral y criterios. Complementa regla M12 de soat-auditoria-medica (upcoding).

Output

El output es una lista de patrones detectados en markdown plano. Cada patrón detectado incluye:

Código: F01 a F14
Título: nombre del patrón
Evidencia concreta: valores específicos de los campos de soat-datos que activaron el patrón, con referencia documental (documento fuente, página, sección, valores comparados)
Datos históricos de soporte: cantidad de reclamaciones previas que configuran el patrón, fechas, IPS, placas, o pacientes involucrados según corresponda
Nivel de riesgo: bajo, medio, o alto
Recomendación: una de dos opciones:
- informativo — el patrón se registra en el campo 62 (ATIPICIDADES) como observación pero no requiere acción inmediata
- escalar_investigacion — el patrón es lo suficientemente grave para remitir al equipo de investigación de fraude de [ASEGURADORA]

Formato del output por cada patrón detectado:

[código] — [título]: [descripción concreta del hallazgo con valores]. Evidencia: [documento fuente, página, campo, valor]. Histórico: [N reclamaciones previas con la misma placa/IPS/paciente en período X]. Riesgo: [bajo/medio/alto]. Recomendación: [informativo/escalar_investigacion].

Si ningún patrón es detectado, el output debe indicar: "No se detectaron patrones de atipicidad (F01-F14) para esta reclamación. Campo 62 (ATIPICIDADES): sin hallazgos."

Verification Checklist

Antes de entregar el output, el agente debe verificar:

Cada patrón reportado cita evidencia documental concreta (documento, página, sección, valores específicos). No se aceptan frases genéricas como "se detectó atipicidad" sin datos.
Los datos históricos citados incluyen cantidades concretas, períodos, y criterios de búsqueda utilizados.
El nivel de riesgo asignado corresponde a la definición del patrón (los patrones F01, F02, F03, F06, F07, F09, F12, F13, F14 son de riesgo alto; F04, F05, F08, F10, F11 son de riesgo medio).
Los patrones F09-F11, F13, F14 que están marcados como "pendiente definición exacta" lo indican claramente en el output si se detectan.
F12 con porcentaje MAOS > 40% siempre tiene monto_afectado > 0 (precio real o estimado con 35% de descuento). Nunca se reporta como informativo con $0 cuando el umbral se supera.
Ningún patrón se reporta sin haber consultado la fuente de datos históricos correspondiente (no se puede determinar concentración o repetición con una sola reclamación).
El campo 62 (ATIPICIDADES) del output incluye la lista de códigos F## detectados con su nivel de riesgo.

Normative References

Manual de Auditoría Médica 2023 de [ASEGURADORA] — reglas de negocio y verificaciones por tipo de servicio
Manual Tarifario SOAT (Decreto 2423/1996 y actualizaciones) — Numeral 48 (derechos de sala), Numeral 54 (materiales de sutura), Numeral 56 (intermediación MAOS)
Decreto 056/2015 — Marco general de reclamaciones SOAT
Ley 769/2002 — Código Nacional de Tránsito, SOAT

Integration

Input viene de:
- soat-datos — ficha resumen con los 62 campos (especialmente campos 1, 5, 9, 16-19, 21-23, 31, 55)
- soat-cruce — hallazgos de inconsistencia entre documentos (insumo para F04, F05, F06)
- Base de datos de [ASEGURADORA] — datos históricos de reclamaciones previas (imprescindible para patrones de concentración F01-F03, F07, F09, F11, F13, F14)
Output alimenta:
- Campo 62 (ATIPICIDADES) de soat-datos — lista de códigos F## detectados con evidencia. Ref: soat-datos, sección "Observaciones y atipicidades — output".
- soat-dictamen — los hallazgos de fraude aparecen en la sección de observaciones del dictamen final
Relación con veredictos: Los hallazgos de fraude NO cambian el veredicto médico (APTA/NO_APTA de soat-auditoria-medica) ni el veredicto de cruce (CONSISTENTE/INCONSISTENTE de soat-cruce). Se reportan como una dimensión separada. El dictamen final los incluye en las observaciones y puede recomendar escalar a investigación, pero la decisión financiera (APROBACIÓN/OBJECIÓN/DEVOLUCIÓN) se basa en los hallazgos de auditoría técnica y médica, no en los indicios de fraude.
Ejecución en el pipeline: Se ejecuta en paralelo con soat-auditoria-medica (Fase 2b). Ambas fases reciben como input el resultado de Fase 1 (soat-validacion-soportes + soat-datos + soat-cruce) y sus outputs convergen en soat-dictamen (Fase 3).