prior-authorization-review

name: prior-authorization-review description: Review pre-autorización (prior authorization) requests for Colombian EPS — assesses medical necessity, validates the requested service against the Plan de Beneficios en Salud (PBS, ex-POS), checks contract coverage between EPS and IPS, and emits an approval/denial/conditional decision with the specific causal and references. Use it when the user pastes a pre-autorización solicitud (medication, procedure, ayuda diagnóstica, hospitalización), asks "¿se debe autorizar X?", or needs to draft the formal response to an IPS requesting authorization. version: 1.0.0 author: claudio@arkangel.ai platforms: [macos, linux] metadata: hermes: tags: [medical, eps, prior-auth, pre-autorizacion, pbs, mipres, audit, colombia] category: medical requires_toolsets: [terminal]

prior-authorization-review

Reviews pre-autorización requests submitted by IPS to EPS in Colombia. Mirrors the medical-invoice audit pipeline but runs before the service is rendered — same regulatory framework (PBS, MIPRES, contratos, GPC), different temporal posture.

A pre-autorización decision has three possible outcomes: autorizado, negado with causal, or autorizado con condiciones (e.g. cantidad menor, frecuencia ajustada, requiere segunda opinión, requiere comité técnico-científico). The skill produces a structured JSON decision the EPS authorization desk can act on.

When to Use

• The user pastes a pre-autorización request (medication, procedure, hospitalización, ayuda diagnóstica, transporte) and asks for a decision.
• The user asks "¿esto está cubierto por PBS?" / "¿requiere MIPRES?" / "¿el contrato cubre esto?".
• An EPS authorization analyst needs to draft the formal comunicado de respuesta to the IPS.
• A medical director wants to triage a batch of solicitudes by automated risk score before manual review.
• During pre-audit of a hospitalización event — would the projected services be authorized?

Do not use:

• For invoices that have already been billed — use the medical-invoice-* audit pipeline instead. Pre-auth is ex ante, audit is ex post.
• For tutelas / fallos judiciales — those override PBS coverage and need a different skill (judicial pathway).
• For PAC (Plan de Atención Complementaria) coverage — most pre-auth logic is for the contributory regime under PBS.

Procedure

1. Parse the solicitud

Required input fields (extract from the document or ask the user):

2. Coverage classification — run these checks in order

Check A — PBS inclusion. Validate the CUPS code (use cups-lookup) or CUM code. Cross-reference against the current PBS (Resolución 2366 de 2023 + actualizaciones). Outcomes:

• Incluido en PBS: proceed.
• Excluido por Resolución 244/2019: reject with causal "Servicio expresamente excluido del PBS — Art. 154 Ley 100, Resolución 244/2019".
• No-PBS (no excluido pero no incluido): required vía MIPRES prescription. If MIPRES exists → proceed; if not → reject with causal "Requiere prescripción MIPRES" and indicate the IPS must use the MIPRES platform.

Check B — pertinencia clínica vs GPC. Use gpc-minsalud-lookup to find the relevant GPC for the CIE-10 diagnosis. Compare the requested service against the GPC recommendation:

• Conforme con GPC: strong support for autorización.
• No conforme con GPC: flag for medical review. Possible causal: "No corresponde a la línea de manejo recomendada por GPC Recomendación ".
• GPC no disponible para esta condición: rely on contract + clinical judgment; mark evidence_level: low in the output.

Check C — contrato EPS-IPS. The service must be in the contracted services list between this specific EPS and IPS, at the agreed tarifa (manual ISS / SOAT / propio). Causal if not: "Servicio no incluido en contrato EPS-IPS — derivación a red autorizada".

Check D — autorizaciones previas y duplicidad. Check whether the same patient + service was already authorized recently (avoid double-billing). For chronic medications, validate that prior dispensaciones were claimed.

Check E — comité técnico-científico (CTC). Some services require CTC approval before EPS can authorize:

• Servicios de alto costo no incluidos en PBS.
• Tratamientos experimentales o de uso compasivo.
• Solicitudes que ya fueron negadas previamente (re-solicitud).

If CTC is required and no CTC acta is attached → return decision pending_ctc with required documentation list.

3. Emit the decision

Write the decision to decision.json with this schema:

{
  "solicitud_id": "PA-2026-001234",
  "paciente": { "tipo_doc": "CC", "numero": "1234567890" },
  "decision": "autorizado | autorizado_con_condiciones | negado | pendiente_ctc | pendiente_mipres",
  "servicio": { "cups_o_cum": "...", "cantidad_solicitada": 30, "cantidad_autorizada": 30 },
  "vigencia_autorizacion_dias": 30,
  "causal": null,
  "fundamento_normativo": [
    "Resolución 2366 de 2023 (PBS)",
    "GPC-2013-13 Recomendación 4.2.1 (HTA)"
  ],
  "evidencia": {
    "cups_validado": true,
    "incluido_pbs": true,
    "conforme_gpc": true,
    "en_contrato": true,
    "requiere_ctc": false,
    "requiere_mipres": false
  },
  "observaciones": "...",
  "auditor": "automated:prior-authorization-review",
  "fecha_decision": "2026-05-05"
}

4. Draft the comunicado de respuesta

When the user asks for the formal response letter, generate a Colombian-format comunicado addressed to the IPS, signed by the EPS authorization office. Include:

• Encabezado con datos de paciente y servicio.
• Decisión (autorizado / negado / condiciones).
• Causal y fundamento normativo (literal de la resolución / GPC).
• Vigencia de la autorización (si aplica).
• Vía para apelar la decisión (si negado).

Save to comunicado.md in the working directory.

Pitfalls

• Síntoma: Solicitud con CUPS válido pero rechazada por "no PBS". Causa: El CUPS está vigente pero el procedimiento fue excluido del PBS (las dos listas no están sincronizadas). Fix: PBS inclusion is the source of truth, not CUPS validity. Cross-check both.

• Síntoma: Médico tratante sin RM válido. Causa: Algunos médicos rurales o residentes firman bajo supervisión y omiten el RM. Fix: Reject with causal "Prescripción debe estar firmada por profesional con Registro Médico vigente — Art. 19 Ley 14/1962". Re-radicar.

• Síntoma: MIPRES emitido por médico sin habilitación específica. Causa: MIPRES de medicamentos de alto costo requiere especialidad afín. Fix: Validar especialidad del prescriptor contra el grupo terapéutico antes de aceptar.

• Síntoma: Solicitud justificada con un GPC, pero el GPC fue actualizado y la versión citada está superseded. Causa: Médico tratante usó la GPC vigente cuando entrenó. Fix: Use gpc-minsalud-lookup always with the most recent version. Communicate the update gently in the comunicado.

• Síntoma: "Negado por no estar en contrato" pero el contrato sí lo incluye. Causa: Lectura del manual contractual incorrecta — algunos servicios están en anexos modificados que no se cargaron al sistema. Fix: Validar contra el contrato vigente firmado, no la copia en el sistema. Pedir la última modificación contractual al área de contratación.

• Síntoma: Alta cantidad de pre-auths "automáticas" pasan, pero al auditar después aparecen glosas. Causa: Pre-auth solo valida pertinencia formal — no detecta upcoding ni servicios no prestados. Fix: Pre-auth y audit son complementarios; no se reemplazan.

• Síntoma: Paciente con tutela activa recibió negación. Causa: Tutela no fue capturada en el sistema de PA. Fix: Antes de negar, consultar la base de tutelas vigentes. Una tutela activa override PBS para los servicios cubiertos por la sentencia.

Verification

• Output expected: a decision.json matching the schema in step 3, plus optionally a comunicado.md.
• Validation: every causal must reference at least one entry in fundamento_normativo.
• Sanity check: decision == "negado" ⟹ causal != null. decision == "autorizado" ⟹ causal == null.
• A decision should be reproducible — re-running the skill on the same input must produce the same decision, causal, and fundamento_normativo.

References

• Resolución 2366 de 2023 — Plan de Beneficios en Salud actualizado.
• Resolución 244 de 2019 — Servicios y tecnologías excluidos.
• MIPRES (Mi Prescripción) — https://mipres.minsalud.gov.co
• Resolución 5395 de 2013 — comités técnico-científicos.
• Sister skills: cups-lookup, icd10-lookup, gpc-minsalud-lookup, medical-invoice-medical-audit.